Przedostatnia część naszego cyklu.

Nowotwory złośliwe macicy i przydatków, to po raku piersi i szyjki macicy 3-ci najczystszy nowotwór dotykający kobiety.

NOWOTWORY MACICY  

NOWOTWORY ŁAGODNE

• mięśniaki
• mięśniak uszyłpukowany

Ciążowa choroba trofoblastyczna

ZAŚNIAD GRONIASTY

Jest to nieprawidłowość łożyska, powstająca w wyniku zaburzeń chromosomalnych, powodująca obrzmienie kosmków . Obraz kliniczny jest zalezny od stopnia dojrzałości. W III trymestrze w postaci dojrzałej widać wyraźnie pogrunbione kosmki nawet do 2 cm, znacznie powiekszone łożysko z wyraźnie zaznoczynymi groniastymi masami, powiększona macica i krwawienia z dróg rodnych.

W zaśniadzie całkowitym nie stwierdza się tkanek płodowych, worka owodniowego, oraz naczyń, a w 20-30% przechodzi w przetrwałą chorobe trofoblastyczną, która w ok 3% może przekształcić się w kosmówczaka. Przy zaśniadzie częsiowym, łożysko nie jest tak powiększone i obejmuje tylko część kosmków, ma tez niższe trężcnia hCG, niż w odmianie człkowitej.

Jako przyczynę podaje się zaburzenia genetyczne, w Europie dotyczy 1 na 1000 ciąż. Zaśniad groniasty całkowity powstaje z zapłodnionej komórki jajowej, która „zgubiła” materiał genetyczny matki, a w jego miejsce został zduplikowany materiał gentyczny ojca.

OBJAWY:

• brak prawidłowej kosmówki lub łożyska
• obraz „zamieci śnieżnej” spowodowany obecnością obrzękniętych kosmków w powiekszonej macicy
• brak worka i płynu owodniowego
• brak płodu
• występowanie torbieli tekaluteinowych (o grubszych ściankach)

LECZENIE:

Stosuje się odsyssanie po wcześniejszym mechanicznym rozszerzeniu szyjki macicy. Do kontroli powodzenia leczenia stosuje się oznaczenie poziomu beta hCG, badanie ginekologiczne oraz USG narządów rodnych i RTG płuc 2x w roku.

Jako profilaktykę zaleca się stosowanie antykoncepcji hormonalnej przez okres conajmniej 1 roku. Chemioterapie stouje się bardzo żadko u kobiet z grupy ryzyka.

Kosmówczak – rak kosmówki (łac. Choriocarcinoma) in. nabłonniak kosmówkowy

žNowotwór złośliwy dotykający komórki trofoblastu, powstaje na podłożu ciążowym, w miejscu rozwoju trofoblatu (przyszłe łożysko)., z tego względu rozwija się się w trzonie macicy, pokrytym kosmkami wewnętrzna powierzchnia trzonu macicy, kosmki „przechwytują” jajo płodowe i łącząc się z nim tworzą zarodek + trofoblast, powstający z komórek zarodka i doczesnej (błony śluzowej – kosmówki macicy)   można także wyróżnić postyać nieciązowa, tzw nowotwór germinalny.

jest niezwykle żadki nawet 1:30 000 ciąż, w połowie przypadków poprzedza go zaśniad groniastyž, w 1/4 przypadków poprzedzony jest poronieniem, a w blisko kolejnych 1/4przypadków ciążą prawidłowa, spradycznie, bo w pozostałych 3% pozamaciczną. przypada na środkowy okres wieku rozrodczego ok 28-30 lat.

žTrudny do wykrycia i wykryuwalny w zaawansowanym stadium przerzuctów do płuc, wątroby i mózgu, w tym okresie zaczynają się niewyjaśnione krwaiwenia z dróg rodnych, co zmusza do diagnostyki. Potwierdzenie pollega na oznaczeniu hormonu ciążowego beta hCG w surowicy krwi ze stężeniem o bardzo wysokich wartościach (wyższe niż w przypadku zaśniadu).

ROKOWANIE

Jeśli zostanie zdiagnozowany wcześnie na etapie macicznym, rokuje bardzo dobrze, w przypadku przerzutów do mózgu i wątroby rokowanie jest gorsze, jeśli žpoziom hCG osiągnie wartości powyżej 100 000 mIU/ml prognoza nie jest optymistyczna.

Podstawą leczenia jest chemioterapia, a do określenia skuteczności stosuje się pomiar poziomu beta hCG

NOWOTWORY PRZYDATKÓW

JAJNIKI

NOWOTWORY ŁAGODNE

• wodniak
• ropień
• gruczolak
• włókniakogruczolakotorbielak
• guz Brennera

NOWOTWORY NABŁONKOWE NIEZŁOŚLIWE

Wytępują u kobiet pomiędzy 17 i 30 rokiem życia. , jednostronnie, wypełnione przeźroczystym płynam, pokryte nabłonkiem gładkim, mogą się rozrastać do dużych rozmiarów, nawet kilkudziesięciocentrymetrowcyh. Wyróniamy

• surowicze
• endometrialne
• śluzowe
• guz Brennera
• włókniakogruczolakotorbielak

Zawiertaj śluz, pęknięcie otorbienia i wylanie śluzu do jamy otrzewnowej może prowadzić do rozwojy choroby – śluzaka otrzewnej.

LECZENIE

usunięcie zmiany

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

Złośliwe nowotwory pochodzenia nabłonkowego należące do grupy guzów  nabłonkowo-podścieliskowych jajnika.

W zależności od typu nabłonka wyróżniamy raki:

•   surowicze 40-50%
•   śluzowe 5-15%
•   endometrioidne 15-30%
•   jasnokomórkowe 5-10%
•   przejściowokomórkowe
•   płaskonabłonkowe
•   nabłonkowe mieszane
•   niezróżnicowane i niesklasyfikowane

Rak jajnika pojawia sie zwykle w okresie około i pomenopeuzalnym, cześciej dotyk nieródki, małoródki, kada ciąża ale i antykoncepcja hormonalna zmniejszaja ryzyko wystąpienia raka jajnika w okresie dojrzałym i jest ściśle związane z ilością owulacji, podobnie jak w przypadku raka piersi zwiazanego z mutacją genu BRCA1

RAKI SUROWICZE – NOWOTWORY NABŁONKOWE

Zmiany nabłonkowe stanowią 55% WSZYSTKICH NOWOTWORÓW JAJNIKA i 75-80% nowotworów złośliwych narządów rodnych kobiety.

Występują najczęściej w postaci  wielokomorowych guzów typu surowiczego, śluzowego lub endometrialnego. Nowotwór jajknik początkowo nie występuje jako zmiana złośliw i złośliwueje zawsze wraz z rozwojem choroby. Klasyfikacja:

• nizłośliwe
• graniczne
• złośliwe

Rokowanie zależy od stopnia histologicznej złośliwości oraz stadium zaawansowania:   I –  76%, IV –  25%

Stopień złośliwości histologicznej określa sięw skali: G1 do G3, gdzie G1 to rak wysokodojrzały, G2 – średniodojrzały, zaś G2 – niedojrzały, niezróżnicowany

ŹRÓDŁA:

• „POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA”, TOM I POŁOŻNOCTWO, red. prof. Grzegorz H. Bręberowicz, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 2006
• „POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA”, TOM II GINEKOLOGIA, red. prof. Grzegorz H. Bręberowicz, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 2006
• Wykłady z patologi prof. Józefa Kobosa

 

Szyjka macicy niewielki narząd, o wielkiej mocy.

To dzięki niej w okresie poza owulacją nie zachodzimy w ciąże bo ściśla zamyka dojście do jamy maccy, to ona otwiera wrota dla plemników kiedy przychodzi pora owulacji, to ona mocno trzyma kilka kilogramów do końca ciąży by potem się otworzyć i mogło na świat przyjść dziecko i wreszcie, to ona jest narażona na infekcje.

Dlaczego na stronie o karmieniu piersią pisze o macicy?

Bo macica, a w szczególności szyjka jest tak samo ważna, chociażby po to, byśmy mogli wydać na świat nasze dziecko i potem karmić je piersią.

WIRUS HPV

 

Wirus brodawczaka ludzkiego – HPV. Wyjątkowo piękny. I groźny, ale od początku.

žGłówna przyczyna nowotworów, pełni rolę katalizatora w raku szyjki macicy oraz jest przyczyna infekcji przenoszonych drogą płciową

Wyróżniamy 2 typy wirusów HPV

• žTyp HPV 16, 18, 31, 33, 35 związany z wysokim ryzykiem zachorowania na raka inwazyjnego
• žTyp  HPV 6, 11, 42, 44 związany z niskim ryzykiem zachorowania na raka inwazyjnego (występują w kłykcinach)

žTypy związane z wysokim ryzykiem mają zdolność transformacji nowotworowej komórek w hodowli wywołując zmiany podobne jak w CIN

DYSPLAZJA

  Są to zaburzenia różnicowania komórek prowadzące do ich zmian w budowie nabłonka.

Obecnie można się spotkać z nazewnictwem:  Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy – CIN/SIL

Są to zmiany, z których potencjalnie może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny. Tego typu zmiany występują również w w sromie (VIN) i pochwie (VAIN).

Zmiany w komórkach nabłonka dzieli się ze względu na nasilenie zmian i wysokości zajętego nabłonka wyróżnia się:

• CIN I – dysplazja małego stopnia
• CIN II – dysplazja średniego stopnia
• CIN III – dysplazja dużego stopnia/rak in situ  – pełnoobjawowy

CIN najczęściej pojawia się w strefie pomiędzy tarczą szyjki macicy, a kanałem szyjki macicy.

Mogą ulegać progresji do raka inwazyjnego lub utrzymywać się przez wiele lat w formie stacjonarnej, a nawet ulegać regresji (połowa zmian CIN I).

Aktualne badania wykazują, że CIN III rozwija się po ok. 7 latach później niż CIN I i CIN II, i poprzedza o 7- 9 lat rak płaskonabłonkowy inwazyjny.

Mamy ~15 lat na wykrycie raka szyjki macicy, wystarczy tylko regularnie wykonywać cytologię

W Polsce mamy program Profilaktyki raka szyjki macicy gwarantujący bezpłatny dostęp do badania kobietom w wieku 25-59 lat co 3 lata a w grupie ryzyka co rok.
Ale cytologię może wykonać każda kobieta w każdym wieku w ramach wizyty kontrolnej (raz na 6m) u lekarza ginekologa. Takie badanie można wykonywać raz w roku w ramach gwarantowanego koszyka usług NFZ.

Prywatnie badanie to koszt 20-50 w zależności od regionu.

http://www.mz.gov.pl/leczenie/swiadczenia-w-ramach-programow-zdrowotnych/program-profilaktyki-raka-szyjki-macicy/

CYTOLOGIA

Bezinwazyjne badanie diagnostyczne pozwalające z duża dokładkością wykryć zmiany w obrębie tarczy szyjki i ujścia kanału szyjki macicy. Polega na pobraniu materiału cytologicznego za pomocą specjalnej szczoteczki, jej środkowe długie włókna wchodzą do kanału, zaś krótsze zbierają komórki z tarczy szyjki macicy. Lekarz ginekolog, lub położna zakłada wziernik aby uwidocznić tarczę szyjki.  następnie wprowadza szczoteczkę i obraca ją wokół osi długiej, zbierając materiał. Następnie przeciągając po płytce podstawnej (Szkiełko laboratoryjne) przenosi komórki które następnie za pomocą specjalnego utrwalacza w sprayu są zabezpieczane na szkiełku. Materiał jest oceniany w systemie Bethesda 2000

badanie to nie jest badaniem inwazyjnem

W przypadku nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego, zostaniesz skierowana na dalszą diagnostykę:

KOLPOSKOPIA

• Ocena cz. pochwowej szyjki macicy, pochwy i sromu za pomocą kolposkopu (takiego mikroskopu)
• Wskazanie: wszelkie zmiany szyjki macicy, pochwy i sromu
• Metoda polega na oglądaniu w powiększeniu 4-50x tarcze części pochwowej szyjki macicy, ścian pochwy oraz sromu w celu wykrycie prze klinicznych postaci raka.
• Można stosować odczynniki poprawiające możliwości oceny: kwas octowy, mlekowy, roztwór Lugola

jest to badanie nieinwazyjne

legenda do ilustracji

• Speculum – wziernik
• Light beam –  źródło światła
• uterus – macica
• cervix – szyjka macicy
• vagina – pochwa
• cilposcope – kopolskop

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

Pobranie wycinka do badania histopatologicznego, jest kolejnym etapem mającym na celu ocenić rodzaj komórek nabłonka.

 

jest to badanie inwazyjne

Rak szyjki macicy

Jest 5 najczęstszym diagnozowanym nowotworem w Polsce

žW Polsce ze względu na późno wykrywalność wiąże się z duzą umieralnością, pomimo programów prilaktyxnych jest dużum problemem, pomimo istnienia progarmu tylko 12% zakwalifikowanych kobiet z niego korzyta, niewystarczająco aby wykryć.  žW krajach Europy Zachodzniej dzięki badaniom przesiewowym (cytologia) – wysoka wykrywalność ze względu na duży udział kobiet zakwalifikowanych do udziału – spadek liczby zgonów. Najczęściej dotyka kobiety w okolicy 40-45 roku życia.,

Czynniki ryzyka

• žzakażenie wirusami HPV o wysokim ryzykiem zachorowania na raka inwazyjnego
• žwczesne inicjacja seksualna
• žbrak stałych partnerow
• žnieobrzezani  partnerzy seksualni
• žliczne wielorództwo
• žinfekcje pochwy wirusami HSV-2, CMV, EBV i inne infekcje
• przewlekłe bakteryjne žinfekcje chlamydia
• žradioterapia miednicy małej
• žnikotynizm
• antykoncepcyja hormonalna
• žimmunosupresja

Objawy kliniczne

W początkowym okresie brak objawów, dlatego ważna jest regularna cytologia. žDo pierwszych objawów nalezą

• krwawienia kontaktowe,
• nieregularne krwawienia,
• upławy.

žW kolejnym etapie rozwojowym  dołaczają

• dolegliwości bólowe,
• samoistne krwawienia,
• bezmocz,
• wodonercze,
• objawy związane z zajęciem przewodu pokarmowego (parcia, krwawienia z odbytu),
• obrzęki kończyn.

žRak lokalizuje się najczęściej w strefie przejściowej pomiędzy tarczą a kanałem, rosprzestrzeniając się w głąb kanału szyjki oraz na boki.

žDwa typy raka inwazyjnego:

• Rak płaskonabłonkowy występuje głównie w części pochwowej szyjki macicy (80% wszystkich raków szyjki).
• Gruczolakorak  wyrasta głównie w kanale szyjki (20% wszystkich raków szyjki), atakuje gruczoły śluzowe kanału szyjki macicy.

žRokowanie zależy od

• od stopnia zaawansowania nowotworu,
• w mniejszym stopniu od typu histologicznego raka i stopnia jego zróżnicowania

žLeczenie – wczesne stadium konizacja (usunięcie dotkniętej rakiem częsci szyjki macicy) lub radykalna histerektomia (usunięcie całej macicy), w II stadium zaawansowania przy przekroczeniu granic szyjki stosuje się dodatkowo radykalną radioterapię.

PROFILAKTYKA

Podstawą profilaktyki jest:

• regularne wykonywanie badania cytologicznego
• wierność jednemu partnerowi
• możliwe jest wykonanie szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) u dziewczynek i chłopców w wieku przed inicjacją seksualną

Źródła i literatura:

• Treść i zdjęcia „Wykłady z patologii” – Prof. dr hab. n. med. Józef Kobos, Zakład Patomorfologii Katedry Biomedycznych Podstaw Pielęgniarstwa, Kierownik pracowni patomorfologii Oddziału pediatrycznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Łodzi
• http://www.mz.gov.pl/leczenie/swiadczenia-w-ramach-programow-zdrowotnych/
• Podstawy opieki położniczej – prof Z. Wójcik, Klinka Perinatologii i Ginekologi, ICZMP
• Grzegorz H. Beborowicz Ginekologia i położnictwo Tom II, Wydanie I, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006
• Tadeusz Pisarski Położnictwo i ginekologia, Wydanie II, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1993

SAMOBADANIE GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Samobadania gruczołu piersiowego dokonujemy pomiędzy 8-10 dniem cyklu (3-5 dni po miesiączce)

U kobiet w okresie menopauzy i mężczyzn 1x w miesiącu (np. każdego pierwszego dnia miesiąca, czy dnia urodzin w każdym miesiącu)

2 metody badania:

1. oglądanie
   • na stojąco z rękami w dół
   • na stojąco z rękami do góry
   • na stojąco z rękami na biodrach
   • stojąc bokiem z rękami na biodrach
   • w zwisie, w pochyleniu z rękami na biodrach

Wyszukujemy zmian w obrębie piersi takich jak:

• Skórka pomarańczy która pojawiła się nagle na części powierzchni skóry
• Kształt, czy nie uległ zmianie
• Wielkość, czy jest taka sama
• Symetria, czy nie pojawiła się asymetria
• Wysięk – krwisty lub surowiczy jest niepokojący (w okresie laktacji jest to trudne do ustalenia), aby to sprawdzić możemy ścisnąć brodawkę
• Jeśli brodawka nagle zrobiła się wklęsła
• Przyrastanie nowych naczyń krwionośnych – nowotwory są żarłoczne, namnażają naczynia krwionośne by się odżywiać
• Płytko umiejscowiony może być widoczny pod skórą w formie zgrubienia, a nawet wyniesienia na powierzchni skóry

2. Macanie

Badanie palpacyjne

Dzielimy piersi na 4 kwadranty: górny zewnętrzny, górny przyśrodkowy, dolny przyśrodkowy i dolny zewnętrzny oraz ogon pachowy

Mamy 3 techniki:

• spiralna
• zegarowa
• góra – dół

W każdej metodzie wykorzystujemy 3 palce dłoni (wskazujący, środkowy, serdeczny), kładziemy je na piersi i wykonujemy ucisk wraz z niewielkim ruchem okrężnym, następnie przesuwamy dłoń i powtarzamy czynność.

Badanie prawej piersi wykonujemy zawsze lewą dłonią, zaś lewego sutka prawą.

Czego szukamy?

Tkanka gruczołowa jest nierówna i jest to zupełnie normalne, więc szukamy wszelkich anomalii, zgrubień, kształtów przypominających ziarnko grochu lub fasoli, które wyraźnie odróżniają się od reszty tkanki w konsysytencji, fakturze, kształcie. Każda anomalia powinna nas zaalarmowac.

SPIRALNA

Metoda najszybsza i przez to najpopularniejsza, polega na zataczaniu okręgów po spirali począwszy od dołu pachowego w kierunku mostka i dalej po okręgu. Prawa pierś przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, lewa zgodnie z ich kierunkiem.

Po dojściu do brodawki ją również macamy i uciskamy.

ZEGAROWA

Każdy kwadrant dzielimy na 3 mniejsze, począwszy od godziny 12 uciskamy pierś, wykonując niewielki okrąg, przesuwamy dłoń niewielkimi odstępami w kierunku brodawki i powtarzamy czynność. Po dojściu do brodawki zaczynamy na zewnętrznym obwodzie piersi na kolejnej godzinie i tak w sumie 12x.

GÓRA-DÓŁ „PALEC GONI PALEC”

NAJLEPSZA METODA

Jest najdłuższa i najdokładniejsza. Polega na przesuwaniu palców miejsce przy miejscu, od góry do dołu, poprzez przesuwanie się liniami pionowymi od zewnętrznej strony piersi do wewnętrznej.
„Palec goni palec” – ponieważ nie odrywamy ręki od piersi, odrywamy tylko 1 palec i przesuwamy na tyle na ile jest to możliwe, a kolejne palce podążają za nim. Za każdym razem wykonujemy 3 okrężne ruchy w danym miejscu. Znowu się przesuwamy, aż dojdziemy do dołu sutka (zagłębienie pod piersią), wówczas ostatni palec staje się prowadzącym i podąża w górę, a pozostałe palce za nim. Kiedy dojdziemy do samej góry, znowu dolny palec staje się prowadzącym. Czynność powtarzamy aż dojdziemy do bruzdy międzypiersiowej, wówczas zmieniamy rękę i badamy drugi sutek.

UKŁAD CHŁONNY

Niezwykle ważnym aspektem samobadania jest macanie węzłów chłonnych, najczęściej zaatakowane są węzły pachowe i obojczykowe, głównie ze względu na lokalizację większości zmian nowotworowych w kwadrantach górnych. Czasem widać już w trakcie oglądania wystające nad obojczykiem zgrubienia. Najważniejsze są węzły: nadobojczykowe (wśród nich znajduje się tzw. węzeł wartownik, zwykle usuwany podczas zabiegów), pachowe szczytowe i pachowe środkowe.

Naczynia chłonne tworzą dwa sploty: splot skórny brodawki i otoczki oraz splot gruczołowy. Chłonka odpływa do węzłów pachowych, węzłów międzyżebrowych przednich i tylnych oraz do węzłów międzypiersiowych. 75% chłonki z gruczołów piersiowych przyjmują węzły pachowe (przerzuty nowotworowe!)

KONTROLA RAZ W MIESIĄCU TO PODSTAWA PROFILAKTYKI WCZESNEGO WYKRYWANIA NOWOTWORÓW

ALE

Raz w roku udaj się do lekarza ginekologa, położnej rodzinno-środowiskowej lub chirurga w celu wykonania badania u pracownika służby zdrowia

Nie rzadziej niż 1 na 2-3 lata wykonuj badanie obrazowe piersi

• w okresie przedkoncepcyjnym, okresie laktacji i do 10 lat po zakończeniu laktacji USG piersi co 1-2 lata
• 10 lat i później od zakończenia karmienia piersią badanie mammograficzne raz na 2-3 lata

Jeśli osoba w Twoim otoczeniu nie karmi piersią lub karmiła będąc bardzo młodą mamą, to badanie mammograficzne należy wykonywać od 35 roku życia.

 

ZAWSZE UDAJ SIĘ DO LEKARZA JEŚLI WYCZUJESZ COŚ NIEPOKOJĄCEGO.

GUZY PIERSI SĄ TWARDE JAK KAMIENIE, NAPEWNO ZAUWAŻYSZ RÓŻNICĘ

BADAJĄC SWOJE PIERSI PALPACYJNIE JESTEŚ W STANIE WYCZUĆ ZMIANĘ O ŚREDNICY OK 1CM*

*kobiety, które nie badają się regularnie wyczuwają zmiany mające już 4cm, często zbyt późno

---

WAŻNE 

• NIE KAŻDA ZMIANA TO RAK.
• NIE  KAŻDY NOWOTWÓR TO RAK
• NIE KAŻDY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TO RAK (ICD10 – C50)
• INNE NOWOTWORY TO ZMIANY ŁAGODNE (ICD10 – N63)
  • TORBIELE
  • GRUCZOLAKOWŁÓKNIAKI
  • TORBIELOWATO-WŁÓKNIAKOWATOŚĆ (MASTIOPATIA)

źródła:

Wykłady  „Badania fizykalne” – dr n.med. Krystyna Bogus, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Pracownicy Kliniki Chorób Sutka ICZMP w Łodzi
http://mp.pl

• http://www.cancerhelpline.in/
• http://kobiety.med.pl/cnol/

Nagłówek: http://portalemedyczne.pl/

polecam otworzyć w opcji fullscreen

 

 

 

 

 

Artykuły powiązane:

FEMALTIKER podsumowanie testu konsumenckiego.

Niedobór pokarmu, a preparaty wspierające laktację. Zaproszenie do udziału w teście konsumenckim.

Kozieradka

Jak zwiększyć ilość mleka, przy rzeczywistych niedoborach

Power pumping

5 kroków do udanego karmienia piersią

Brak lub niedobór pokarmu i pokarm małowartościowy

Wrażenie braku pokarmu, czyli czy kryzys laktacyjny na prawdę istnieje?

Relaktacja

Lek, suplement diety, dietetyczny środek specjalnego przeznaczenia medycznego, nazwa handlowa, substancja aktywna

Rośliny lecznicze w laktacji

Dieta eliminacyjna mamy alergika