ZABURZENIA PRACY TARCZYCY

Zaburzenia pracy tarczycy mogą pojawić się na długo przed ciąża lub też po porodzie.  Czy zaburzenia pracy tarczycy dyskwalifikuję mamę jako karmiącą?? NIE. Mamy różne zaburzenia i różne choroby, część to choroby przewlekłe, część da się wyleczyć, a inne ustępują samoistnie.

Tarczyca jest małym narządem położonym u podstawy szyi, zaliczanym do gruczołów wydzielania wewnętrznego (zob. rycinę poniżej). Odpowiada za wytwarzanie i uwalnianie dwóch hormonów: trijodotyroniny (T3) oraz tyroksyny (T4) regulujących funkcję większości tkanek organizmu, oraz wpływających na metabolizm naszego organizmu i  termogenezę (produkcję ciepła). Czynność tarczycy jest kontrolowana przez przysadkę mózgową, która uwalnia hormon tyreotropowy (TSH) pobudzający tarczycę do produkcji T3 i T4. Czynność tarczycy i przysadki pozostają w ścisłej zależności (ujemne sprzężenie zwrotne): podwyższone stężenie hormonów tarczycy powoduje zmniejszenie uwalniania TSH przez przysadkę, a niedobór hormonów stymuluje produkcję TSH.[II]

PODZIAŁ PODSTAWOWY

NIEDOCZYNNOŚĆ – wysoki poziom TSH, zaś niski T3 i T4, uczucie ciągłego zimna, zmęczenie/ senność, depresja, zaburzenia pamięci, przyrost masy ciała, rzadsze oddawanie stolca / zaparcia, spowolnienie czynności serca, nadciśnienie tętnicze, sucha łuszcząca się blada skóra (zwłaszcza na łokciach i kolanach, suche włosy, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność.

NADCZYNNOŚĆ – wysoki poziom T4 i T3, zaś niski TSH, uczucie gorąca, wzmożona potliwość, nerwowość, niepokój, rozdrażnienie, drżenie rąk, chudnięcie, pomimo zwiększonego apetytu, częstsze oddawanie stolca/biegunka, przyśpieszenie czynności serca, uczucie kołatania serca, osłabienie siły mięśniowej, wypadanie włosów, pieczenie gałek ocznych, czasami wytrzeszcz, podwójne widzenie, zaburzenie widzenia kolorów , zaburzenia miesiączkowania, niepłodność.


U KOBIET, U KTÓRYCH STWIERDZONO ZABURZENIA PRACY TARCZYCY PRZED LUB W CZASIE CIĄŻY,
RUTYNOWO ROBI SIĘ BADANIA TARCZYCY U DZIECKA PO PORODZIE


POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY (PZT)

Pojawia się pomiędzy 1, a 8 miesiącem po porodzie, może  przybrać postać jawną lub utajoną, nadczynność lub niedoczynność, lub też niedoczynność poprzedzoną nadczynnością. Występowanie w Europie szacuje się na poziomi 3-9%, ale u kobiet z cukrzycą typu 1 prawdopodobieństwo wzrasta trzykrotnie, ponadto „podwyższonym stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych przed, w czasie ciąży i po porodzie. Podejrzewa się również częstsze występowanie PZT u kobiet z poporodową depresją (związek powyższych jest w trakcie badań)”[I].

RÓŻNICOWANIE

Niedoczynność – utrzymuje się 4-6 miesięcy i objawia się osłabieniem, zaburzeniami koncentracji, zaburzeniami pamięci, zaparciami, zaburzeniami o charakterze depresyjnym
Nadczynność – utrzymuje się 1-2 miesięcy, charakteryzuje się: osłabieniem, kołataniem serca, utratą masy ciała, nietolerancją ciepła, nerwowością, niepokojem, rozdrażnieniem. Należy ją różnicować od choroby Gravesa: podwyższone stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH, szmer nad tarczycą oraz u niektórych wytrzeszcz.

ZALECENIA

  • Nie ma obecnie zaleceń dotyczących rutynowej diagnostyki w kierunku PZT u wszystkich kobiet po porodzie
  • Kobiety ze stwierdzanym we wcześniejszych badaniach podwyższonym stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych (ATPO) powinny mieć rutynowo oznaczone stężenie TSH w 3 i 6 miesiącu po porodzie
  • Ryzyko zachorowania na PZT u kobiet z cukrzycą typu 1 jest 3x większe niż u zdrowych. W tej grupie zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia TSH w 3 i 6 miesiącu po porodzie
  • Kobiety po przebytym PZT wykazują zwiększone ryzyko rozwoju trwałej niedoczynności tarczycy w okresie 5-10 lat po epizodzie PZT. Wskazana jest coroczna kontrola stężenia TSH w tej grupie.
  • Kobiety z bezobjawowym przebiegiem PZT, które nie planują ciąży w najbliższym czasie a stężenie TSH utrzymuje się między górną granicą normy a 10 U/ml nie wymagają leczenia. Wskazane jest natomiast monitorowania co 4-8 tygodni.
  • Kobiety z PZT z objawami niedoczynności tarczycy, z podwyższonym TSH planujące ciążę oraz ze stężeniem TSH powyżej 10 U/ml wymagają leczenia lewotyroksyną.
  • Kobiety z depresją poporodową powinny zostać zbadane pod kątem współistniejącego PZT” [I]

U większości kobiet dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów w przeciągu roku od porodu, u około 50% dochodzi do trwałej niedoczynności dlatego wskazane jest dalsze monitorowanie tarczycy. Są badania sugerujące, że selen zmniejsza występowanie zaburzeń pracy tarczycy.

CHOROBY ZWIĄZANE Z NIEDOCZYNNOŚCIĄ

HASHIMOTO

Przewlekłe zapalenie tarczycy o podłoży autoimmunologicznym, w wyniku czego następuje jej trwałe stopniowe uszkodzenie. Choroba Hashimoto wiąże się z niedoczynnością tarczycy (mogą pojawiać się epizody nadczynności). Choroba wymaga kontroli przez leki, do końca życia, leczenie opiera się głównie na kontroli poziomu hormonów i podawaniu odpowiedniej dawki odpowiednika hormonu tarczycy w oparciu o wyniki krwi.

Ponieważ hormon tyroksyna (T4) naturalnie występuje w mleku kobiecym, bez względu na chorobę, przy niedoczynności nie ma podstaw do odstawienia dziecka od piersi

KARMIENIE PIERSIĄ: mamy karmiące piersią, zwykle nie uskarżają się na problemy z laktacją

CHOROBY ZWIĄZANE Z NADCZYNNOŚCIĄ

CHOROBA GRAVESA – BASEDOWA (ChGB)

Choroba Gravesa i Basedowa – choroba autoimmunologiczna, w której autoantygenem jest receptor TSH (TSHR). Jego pobudzenie przez przeciwciała anty-TSHR powoduje wzmożone wydzielanie HT i objawy nadczynności tarczycy, stymuluje wzrost tarczycy i rozwój jej unaczynienia. Uruchomienie mechanizmów odpowiedzi komórkowej przeciwko temu samemu antygenowi występującemu w fibroblastach oczodołów i skóry prowadzi do pozatarczycowych objawów choroby. Orbitopatia tarczycowa – zespół objawów ocznych wywołanych immunologicznym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu w przebiegu ChGB, prowadzący do przejściowego lub trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Wytrzeszcz złośliwy – ciężka postać postępującej orbitopatii naciekowo-obrzękowej, o szczególnie dużym ryzyku trwałych powikłań.[II]

OBJAWY:
jawna lub subkliniczna nadczynność tarczycy i wzrost anty-TSHR, nadczynność tarczycy, której towarzyszy orbitopatia tarczycowa z wyraźnym zajęciem tkanek miękkich oczodołów lub dermopatia tarczycowa, nadczynność tarczycy z wolem naczyniowym potwierdzonym w USG (rozlana hipoechogeniczność miąższu) – jeżeli nie można oznaczyć przeciwciał anty-TSHR, izolowana orbitopatia tarczycowa i zwiększone stężenie anty-TSHR.

LECZENIE:

Podawanie tiamazaolu w dawce ustalonej przez lekarza prowadzącego zwykle 20 mg/dobę, ewentualnie propylotiouracyl, w dalszym etapie leczenie jodem promieniotwórczym (w okresie leczenia i do tyg po nie wolno kontaktować się z dziećmi i karmić piersią), leczenie operacyjne. Ponadto w ciężkim przebiegu należy podjąć leczenie orbitiopatii.

KARMIENIE PIERSIĄ: poza wskazanym powyżej okresem nie ma przeciwwskazań do kontynuacji karmienia piersią, jednakże, podawanie większych dawek tiamazaolu (powyżej 20-30 mg/dobę) może być ograniczeniem lub przeciwwskazaniem do kontynuacji kp.
Przy dawce 10 mg 2-3 x na dobę, udowodniono brak zagrożenia dla dziecka i zaleca się przyjmowanie leku bezpośrednio po nakarmieniu dziecka i nie karmienie przez okres 3 kolejnych godzin.

Mamy cierpiące na nadczynność tarczycy skarżą się jednak na niedobór pokarmu i dodatkowego wsparcia w karmieniu piersią, aby zapewnić odpowiednią podaż pokarmu dla dziecka.

Źródła:

http://www.tarczyca.info/[I]
http://www.mp.pl/[II]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
http://toxnet.nlm.nih.gov/
http://www.niedoczynnosc-tarczycy.pl/




Jak zwiększyć ilość mleka, przy rzeczywistych niedoborach

W sytuacjach kiedy mama ma rzeczywisty niedobór pokarmu, może okazać się potrzebne dodatkowe wspieranie laktacji za pomocą np suplementów. są takie choroby, w których jest to jedyny sposób na podtrzymanie laktacji i zwiększanie ilości pokarmu tak aby nie było konieczne dokarmienie, rzeczywisty niedobór pokarmu może wystąpić na tle niektórych chorób mamy: Zespół policystycznych jajników (PCOS), insuliooporność czy zaburzenia pracy tarczycy. Wówczas mama potrzebuje dodatkowego wsparcia laktacyjnego, aby móc uzupełniać niedobory.

W takich sytuacjach można rozważyć podawanie suplementów diety, które korzystnie wpływają na ilość pokarmu:

SŁÓD JĘCZMIENNYjeczmien

Wpływa na poziom prolaktyny, podwyższając jej poziom, bezpośrednio wpływa na na ilość produkowanego pokarmu. A jak zrobić słód jęczmienny (myślę, że można też skorzystać z kołkownicy). Polecam też kaszę jęczmienną łamaną i pęczak. Na rynku są także do zakupienia gotowe suplementy i produkty zawierające słód jęczmienny np w sklepach ze zdrową żywnością. Należy pamiętać, że jęczmień zawiera gluten, więc nie  jest polecany osobom na diecie bezglutenowej.

WAŻNA UWAGA: w przypadku insulinooporności, czy cukrzycy ze względu na wysoki indeks glikemiczny i wpływ podwyższonego poziomu glukozy we krwi w przypadku słodu, można uzyskać efekt przeciwny do zamierzonego, czyli redukcja laktacji. Słód działa najlepiej w przypadku kobiet zdrowych.

KOZIERADKA

Znana od wieków roślina mająca potwierdzony wpływ na laktację, osobny artykuł: kozieradka

RUTWICA LEKARSKA

Rutwica lekarska jest ziołem pomocniczym w zaburzeniach gospodarki cukrowej, co może sugerować jej skuteczność w przypadku zwiększania podaży mleka u kobiet z Insuliooopornoscią, nie ma jednoznacznych randominizowanych badań, dotyczących skuteczności tego zioła, dotychczasowe stosowanie opiera się głównie o badania małych grup kobiet którym podawano rutwice, zaobserwowano wzrost produkcji nawet 60%.

KOPER WŁOSKI

Aktualnie nie ma dobrej prasy, ze względu na zawartość: anetolu, może powodować skutki uboczne (ospałość, senność, niepokój u dziecka), lepiej unikać.

LEKI NA RECEPTĘ

 W razie potrzeby można zastosować leczenie farmakologiczne, ale należy sobie uświadomić ryzyko skutków ubocznych jakie za sobą niosą.


NIGDY NIE STOSUJ LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO NA WŁASNĄ RĘKĘ,
KAŻDORAZOWE PODJĘCIE LECZENIA ŚRODKAMI FARMAKOLOGICZNYMI POWINNO BYĆ SKONSULTOWANE Z LEKARZEM


 

Leki na receptę, które stymulują laktację
Nazwa leku
Karmienie piersią Kategoria ryzyka
Domperydon
L1 (najbezpieczniejsze)
Metoklopramid
L2 (bezpieczniej)
Sulpiryd
L2 (bezpieczniej)

Leki te opierają się na blokowaniu hormonu dopaminy, który jest odpowiedzialny na równoważenie poziomu prolaktyny, dlatego leki te nie zadziałają kobiet o wysokim poziomie prolaktyny.

Domperidonum

Lek przeciwwymiotny stosowany m.in. w chorobie lokomocyjnej, jego przenikalność do mleka jest znikoma i nie jest wykrywalny w surowicy dziecka, ma także mało skutków ubocznych, niedostępny na terenie Polski, o wprowadzeniu produktu leczniczego na rynek decydują indywidualnie państwa EU. Nie zaleca się stosowania tego proeparatu u osób z zaburzeniami pracy serca [Decyzja Komisji Europejskiej nr WC500172573]

Metoklopramidum

Lek o podobnym dzianiu, jak domperidon, jednak obciążony skutkami ubocznymi u matki, ze względu na oznaczenie może być bezpiecznie dla dziecka stosowany w okresie laktacji. Do najczęstszych skutków ubocznych należą: DEPRESJA (nie woelno stosować u kobiet z depresją), biegunka, sedacja, rozstrój żołądka, nudności, drgawki i objawy pozapiramidowe

Sulpiryd
Lek psychotropowy, wypisywany tylko przez lekarza psychiatrę, Zastosowanie (ulotka): Ostre i przewlekłe psychozy schizofreniczne. Stany depresyjne w przebiegu schizofrenii, zespoły urojeniowo-depresyjne, przewlekłe psychozy paranoidalne (bez pobudzenia), przewlekłe psychozy alkoholowe, zaburzenia psychosomatyczne. Lek pomocniczy w terapii uzależnienia alkoholowego. Rzadziej stosuje się w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelit), w migrenie i zawrotach głowy o różnej etiologii. Skutki uboczne (ulotka): Może powodować nadmierne uspokojenie, senność, zawroty głowy, bezsenność i inne zaburzenia snu, bóle głowy, drażliwość, zaburzenia koncentracji, depresję. W pojedynczych przypadkach mogą wystąpić: niepokój ruchowy i drżenia mięśni, późne dyskinezy (są to nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn lub całego ciała, wyginanie i prężenie, mimowolne ruchy warg, wysuwanie i chowanie języka). Ponadto podczas leczenia może wystąpić wzrost masy ciała oraz zwiększenie stężenia prolaktyny we krwi.   Lek może wpływać na sprawność psychofizyczną. W trakcie trwania terapii nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu.

Źródła:
http://www.ema.europa.eu/




Uzasadnione medyczne powody do odstawienia dziecka od piersi i dokarmiania. Kiedy nie ma powodów do odstawienia dziecka.

Czasem się zdarza, że pomimo szczerych chęci mama nie może karmić piersią musi odstawić dziecko od piersi na dłużej lub na krócej w celu przeprowadzenia leczenia, kiedy jest to faktycznie uzasadnione medycznie, a kiedy nie jest konieczne i mama może dalej karmić piersią.

KATEGORYCZNE PRZECIWWSKAZANIE DO KARMIENIA PIERSIĄ W CAŁYM OKRESIE KARMIENIA MLEKIEM

  1.  Galaktozemia klasyczna u dziecka – choroba powoduje kolki, zaburzenia wchłaniania – konieczne jest karmieniem preparatem mlekozastępczym bez laktozy.
  2. zakażenie HIV (dotyczy krajów rozwiniętych, w tym Polski) – możliwe karmienie pasteryzowanym mlekiem matki, jeśli dostępne (badania przeprowadzone w krajach Afryki Subsaharyjskiej dowodzą, że wyłączne karmienie piersią przez 4m pomimo obecności wirusa HIV w mleku matki, znacząco zmniejsza ryzyko przekazania do dziecku i zarażeniu, ze względu na warunki panujące w Afryce, zaleca się tam karmienie wyłącznie piersią przez matki nosicielki, ze względu na rozwój medycyny i higieny w krajach rozwiniętych zaleca się podawanie preparatów zastępujących pokarm kobiety w krajach Europy w tym w Polsce)
  3. zakażenie HTLV-1, HTLV-2

MOŻLIWE WSKAZANIE DO KARMIENIA MIESZANEGO

  1. inne postaci galaktozemii (wskazany preparat uzupełniający bezlaktozowy),
  2. wrodzona nietolerancja laktozy z laktozurią (wskazany preparat uzupełniający bezlaktozowy),
  3. choroba syropu klonowego (wskazany preparat uzupełniający bez leucyny, izoleucyny, waliny),
  4. fenyloketonuria (wskazany preparat uzupełniający bez fenyloalaniny),
  5. inne wrodzone choroby metaboliczne z nieprawidłową przemianą aminokwasów (preparat uzupełniający dobrany indywidualnie do potrzeb).

PONADTO W SYTUACJACH KIEDY POKARM MATKI JEST NAJLEPSZYM POKARMEM, ALE MOŻE BYĆ KONIECZNE PODANIE PREPARATU UZUPEŁNIAJĄCEGO (W PRZYPADKU BRAKU POKARMU MATKI, LUB DAWCZYNI)

  1. noworodek z masą ciała ur. poniżej 1500g,
  2. noworodek urodzony przed ukończeniem 32 tyg. życia postkoncepcyjnego,
  3. noworodek z grupy ryzyka hipoglikemii z powodu upośledzonej adaptacji metabolicznej lub wzrostu zapotrzebowania na glukozę (np. wcześniactwo, hypotrofia wewnątrzmaciczna, objawowe niedotlenienie okołoporodowe, infekcja , noworodek matki chorej na cukrzycę), z bezobjawową hipoglikemią, mimo prawidłowego karmienia piersią/ pokarmem matki (objawową hipoglikemię należy leczyć dożylnym wlewem glukozy),
  4. kliniczne i laboratoryjne wykładniki odwodnienia, mimo prawidłowego karmienia piersią/pokarmem matki, żółtaczka pokarmu kobiecego z wysoką hiperbilirubinemią (˃20-25mg/dL)- rozważyć podanie hydrolizatu białkowego.[III]

WSKAZANIE DO OKRESOWEGO ODSTAWIENIA OD PIERSI LUB OKRESOWEGO

  1. ciężki stan kliniczny matki uniemożliwiający odciąganie pokarmu (np. sepsa, zaawansowana niewydolność krążenia itp.),
  2. inwazyjna postać zakażenia ( bakteriemia, zap. opon mózg.-rdzeniowych, zapalenie kości, septyczne zapalenie stawów) wywołana przez określone drobnoustroje (Streptococcus gr.B, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza b, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, bruceloza) – możliwy powrót do karmienia zwykle 24-96 godz. od rozpoczęcia leczenia przyczynowego, przy poprawie stanu klinicznego matki,
  3. ostra postać gorączki krwotocznej (wirus Ebola)- możliwy powrót do karmienia po wyleczeniu choroby,
  4. narkomania/alkoholizm – możliwy powrót do karmienia w okresie abstynencji,
  5. stosowane u matki leki/substancje zaklasyfikowane do grupy L-5 (wg Hale), w tym w szczególności: – chemioterapeutyki cytotoksyczne – jest to wskazanie do przerwania karmienia piersią na okres leczenia – radioizotopy – karmienie piersią/mlekiem matki jest przeciwwskazane czasowo (np. jod- 131- okres leczenia i przez dwa miesiące od ostatniego podania preparatu) – niektóre leki psychotropowe.[III]

WSKAZANIE DO PODAWANIA POKARMU ODCIĄGANEGO LUB OKRESOWEGO ODSTAWIENIA DZIECKA OD PIERSI

  1. nieleczona gruźlica u matkimożna karmić odciąganym pokarmem matki, powrót do karmienia piersią po 14 dniach od rozpoczęcia leczenia przyczynowego,
  2. zmiany chorobowe na brodawce piersiowej/piersi w przebiegu opryszczki typu 1 (HSV-1), gruźlicy, liszajca zakaźnego– karmienie przeciwwskazane jedynie z piersi ze zmianami chorobowymi, do czasu wygojenia się wykwitów (jeśli jest możliwość odciągania z chorej piersi pokarmu, bez ryzyka jego kontaminacji drobnoustrojami wywołującymi w/w choroby – można karmić odciąganym mlekiem) ; ze zdrowej piersi można karmić ,+
  3. ospa wietrzna – o ile objawy choroby pojawią się u matki przed porodem, wskazana jest okresowa izolacja dziecka do czasu przyschnięcia zmian skórnych u położnicy , ale można karmić odciąganym pokarmem matki, wskazane podanie dziecku immunoglobuliny (VZIG),
  4. cytomegalia– w przypadku bardzo niedojrzałych wcześniaków (˂1500g lub ˂32 tyg. wieku płodowego) rozważyć czasowe karmienie mrożonym i/lub pasteryzowanym mlekiem matki, jeśli to możliwe,
  5. rzeżączka, kiła – można karmić po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia przyczynowego 
  6. nadmierne stosowanie u kobiet karmiących preparatów zawierających jodynę (np. povidone) szczególnie na otwarte rany, błony śluzowe może skutkować niedoczynnością tarczycy oraz zaburzeniami elektrolitowymi u karmionego piersią niemowlęcia,
  7. używki: – nawet okazjonalne stosowanie przez kobietę karmiącą nikotyny, alkoholu, extazy, amfetaminy, kokainy lub ich pochodnych może objawiać się szkodliwym wpływem na zdrowie karmionego piersią dziecka,
    – alkohol, opioidy, benzodiazepiny oraz marihuana mogą wywoływać sedację zarówno dziecka, jak i matki; należy zachęcać matki do odstawienia w/w środków oraz tworzyć warunki i wsparcie dla matek, aby wystrzegały się ich zażywania; w okresie stosowania w/w środków matki nie powinny karmić dzieci swoim mlekiem, zazwyczaj już w kilka-kilkanaście godzin od zażycia ostatniej dawki (zależy od użytej substancji) można wrócić do karmienia piersią,
  8. opóźniona laktogeneza II ( powyżej 3-5 doby), np. w zespole Sheehan’a, niecałkowitym wydobyciu łożyska, pierwotnej niewydolności przysadki – wskazana stymulacja laktacji, może być potrzeba dokarmiania dziecka,
  9. uprzednie zabiegi chirurgiczne ograniczające produkcję lub wypływ pokarmu z piersi (np. częściowa redukcja piersi, mastektomia, rozległe oparzenia w okolicy piersi) – może być potrzeba dokarmiania dziecka, w wyjątkowych sytuacjach karmienie piersią może nie być możliwe.

CO NIE JEST PRZECIWWSKAZANIEM DO KARMIENIA PIERSIĄ, ALE KARMIENIE POWINNO ODBYWAĆ SIĘ POD NADZOREM SPECJALISTYCZNYM I PRZY ZACHOWANIU ŚRODKÓW OSTROŻNOŚCI

  1. ropień piersi/ zapalenie piersi – można kontynuować karmienie piersią, przy jednoczesnym leczeniu matki; jeśli karmienie piersią jest bardzo bolesne lub dziecko, w trakcie ssania, dotyka ustami do drenowanej okolicy piersi, mleko należy odciągać, by zapobiec nasileniu dolegliwości i karmić dziecko odciąganym mlekiem,
  2. wzw typu A – można karmić, wskazane podanie dziecku immunoglobuliny (SIG) i/lub szczepionki p/WZW A, jeśli dostępna,
  3. wzw typu B – można karmić piersią, ale noworodek powinien otrzymać immunoglobulinę (HBIG do 12 godz. od urodzenia) oraz szczepionkę p/WZW B (do 24 godz. od urodzenia)
  4. wzw typu C – można karmić piersią, karmienie nie jest zalecane tylko w przypadku ostrej postaci choroby (wiremia) u matki, do czasu wytworzenia odporności, g. ospa wietrzna – o ile objawy choroby pojawią się u matki przed porodem,

CHOROBY I LECZENIE, KTÓRE NIE WYMAGA ODSTAWIENIA DZIECKA OD PIERSI

  • Hashimoto i inne choroby związane z niedoczynnością tarczycy – leki – euthyrox   podawane w tym schorzeniu zawierają naturalnie występujące w mleku hormony tarczycowe, dlatego nie ma potrzeby odstawienia dziecka od piersi
  • Poporodowe zapalenie tarczycy – nie ma potrzeby leczenia i odstawienia dziecka od piersi
  • Nadczynność tarczycy – podanie Thiamazolum w dawce nie większej niż 20-30 mg na dobę bezpośrednio po karmieniu dziecka i z co najmniej 3 godzinną przerwą
  • Alergia, astma, leczenie preparatami przeciwhistaminowymi i sterydami wziewnymi (osobny artykuł w przygotowaniu)
  • Choroby skóry: AZS, ŁZS. łuszczyca – leczenie miejscowe maściami sterydowymi
  • Antybiotykoterapia – Zastosowanie przez lekarza wyboru antybiotyków z grupy L1 i l L2, ostatecznie z grupy L3, – O LECZENIU ZAWSZE DECYDUJE LEKARZ:

PRZYKŁADOWE ANTYBIOTYKI I ICH KLASYFIKACJA
Ampicillina – L1
Amoxicillina – L1
Penicillin G – L1
Floxacillin – L1

Piperacilina – L2
Gentamicin – L2
Tetracyclina – L2
Clindamycin – L2
Azithromycin – L2
Erythromycin – L2/L3 późno
Ciprofloxacin – L3
Streptomycin – L3

NALEŻY ZAWSZE PAMIĘTAĆ O PROBIOTYKACH OSŁONOWO DLA MAMY I DZIECKA, kuracja probiotykowa powinna być kontynuowana przez 3 tyg. po zakończeniu leczenia antybiotykiem.

Kategorie ryzyka laktacyjnego według Prof. Hale`a:

L1 „najbezpieczniejsze” – Grupa ta obejmuje leki, które były przyjmowane podczas laktacji przez dużą liczbę matek bez żadnego zaobserwowanego negatywnego efektu u karmionego dziecka. Na lekach z tej grupy były przeprowadzane badania wśród matek karmiących piersią, które nie wykazały ryzyka dla dziecka ani możliwości odległego działania szkodliwego. Obejmuje także produkty lecznicze niedostępne drogą doustną dla dziecka.

L2 „bezpieczniejsze” – Grupa ta obejmuje leki, które były stosowane u ograniczonej liczby matek, które na wykazały działań niepożądanych u karmionych dzieci. Grupę tą stanowią także leki, dla których istnienie ryzyka po zastosowaniu leku jest mało prawdopodobne.

L3 „prawdopodobnie bezpieczne” – Nie istnieją kontrolowane badania na grupie kobiet karmiących piersią, jednakże ryzyko niepożądanego działania leku u karmionego dziecka jest możliwe. Tyczy się także leków, dla których badania wykazały tylko minimalny niezagrażający efekt niepożądany. Lek należący do tej grupy powinien być podany tylko wtedy, gdy korzystny efekt przewyższa ryzyko, które niesie dla karmionego dziecka. Ponadto wszystkie nowe leki, które nie mają przeprowadzonych odpowiednich badań, są automatycznie kwalifikowane do tej grupy, co jest niezależne od tego, jak bardzo mogą być bezpieczne dla karmionego dziecka.

INFEKCJE

  • Infekcje: układu oddechowego wirusowe, bakteryjne i grzybicze, grypa, katar, zapalenie płuc, oskrzeli, grypa, przeziębienie infekcje żołądkowe i jelitowe, wymioty i beginki, ospa wietrzna, która wystąpiła później niż tydzień po porodzie, podwyższona ciepłota ciała, infekcja układu moczowego nie wymagają odstawienia niemowlęcia od piersi, zalecane jest kontynuowanie karmienia i włączenie odpowiedniej farmakoterapii
  • Leczenie stomatologiczne, także ze znieczuleniem (osobny artykuł) nie wymaga odstawienia
  • Większość szczepionek nie wymaga odstawienia
  • leczenie miejscowe w przypadku bóli mięśniowo – stawowych, rwy kulszowej – ma potrzeby odstawienia, cześć leków doustnych jest dozwolona

Źródła:
http://www.kobiety.med.pl/cnol/
http://www.voanews.com/
http://bankmleka.pl/[III]
L aktacyjny Leksykon Leków
LactMed

zdjęcie w nagłówku: medela




Brak lub niedobór pokarmu i pokarm małowartościowy

POKARM W CIĄŻY I PO PORODZIE

Według różnych źródeł pokarm zaczyna być produkowany pomiędzy 13 a 16 tyg ciąży, więc jest i czeka do porodu, nawet jeśli urodzi się wcześniak, mama ma dla niego idealną siarę, taką właśnie jaką przedwcześnie urodzone dziecko potrzebuje.

Siara jest bogata w immunoglobuliny, czyli przeciwciała, których maleńkie dziecko nie umie jeszcze wytworzyć samodzielnie, przeciwciała, które noworodek otrzyma w pierwszych dobach po porodzie spełnią bardzo ważne zadanie, będą budowały odporność bierną, tak na infekcje, jak i na alergeny, dlatego tak ważne jest aby nie zaburzać dziecku ilości otrzymywanej siary gdyż są jej dosłownie krople, a podanie w tym momencie dziecku mieszanki lub glukozy sprawi, że dziecko nie otrzyma należytej, niezbędnej ilości immunoglobulin.

Najważniejsze dla noworodka są Immunoglobuliny Serekcyjne (SIgA)

„Stanowi główną barierę ochronną organizmu na poziomie błony śluzowej. Skuteczność SIgA w obronie błon śluzowych przed zakażeniami wirusowymi i bakteryjnymi jest związana ze zdolnością do neutralizacji wirusów, z bakteriolizą poprzez aktywację alternatywnej drogi dopełniacza i z nasileniem fagocytozy makrofagów. Ochronne działanie wydzielniczej immunoglobuliny A ma największe znaczenie w przewodzie pokarmowym i w górnych drogach oddechowych. SIgA może również tworzyć kompleksy z antygenami (alergenami), dzięki czemu są pochłaniane przez komórki nabłonkowe, a następnie transportowane wewnątrzkomórkowo i usuwane. (Lasek 1995)”[I]

„Najwyższe stężenie SIgA jest w siarze (ochrona noworodka) oraz w okresie odstawiania (ochrona na czas „samodzielności”).” [I] dlatego mówi się, że w okresie odstawiania (sterowanego przez dziecko) skład mleka jest podobny do siary, mniej w nim składników odżywczych i lipidowych, a więcej immunoskładników.

Dzieci przedwcześnie urodzone, ale zdarza się, że i noworodki urodzone o czasie, którym nie podano po porodzie siary lub pokarmu dawczyni, tylko mieszankę, o wiele częściej niż dzieci karmione pokarmem naturalnym chorują na martwicze zapalenie jelit. Są badania, które wskazują, że pokarm kobiecy ma własności zapobiegania martwiczemu zapaleniu jelit, ze względu na swój unikalny żywy skład, o którym pisałam wcześniej.

Kiedy przychodzi na świat noworodek, jego żołądek jest maleńki, i krople jakie spija z piersi mamy, w zupełności mu wystarczają.

10151241_10202019727894387_3286788491091460138_n
Zestawienie pojemności żołądka noworodka (czyli niemowlęcia w pierwszym miesiącu życia)

  • 5 ml to pojemność 1 łyżeczki od herbaty
  • 30 ml to pojemność 2 łyżek stołowych
  • 45-60 ml to 3-4 łyżek stołowych
  • 80-150 ml – to ok pół szklaki

Ściskanie przez położne piersi, jest niedorzeczne i nie ma żadnych podstaw medycznych i naukowych, żadna mama nie powinna się godzić na taką praktykę, ponadto takie ściskanie może doprowadzić do zastoju i w konsekwencji połogowego zapalenia piersi. Działanie takie nie jest podstawą do udowodnienia mamie, że pokarmu nie ma i trzeba podać mieszankę lub glukozę.

Po porodzie są krople niezwykle skoncentrowanej siary i tak ma być.

Rodzaj porodu nie ma wpływu na laktację, ponieważ pokarm pojawia się już w ciąży, więc nie ma znaczenia, czy dziecko urodziło się drogami natury, czy przez cesarskie cięcie, sygnałem do rozpoczęcia stałej produkcji jest oddzielenie łożyska od macicy, a to następuje bez względu na sposób zakończenia ciąży, oraz przystawienie dziecka do piersi. Najkorzystniej jeśli nastąpi to, w pierwszej godzinie po porodzie, gdyż ma to kolosalny wpływ na dalszy przebieg laktacji. Są badania, które sugerują ze podanie w czasie porodu syntetycznej oksytocyny może opóźnić rozpoczęcie produkcji pokarmu.

SKŁAD IMMUNOLOGICZNY POKARMU KOBIECEGO 

Komórki krwi
Limfocyty B Podnoszą poziom przeciwciał skierowanych przeciwko specyficznym drobnoustrojom
Makrofagi Niszczą zarazki bezpośrednio w jelitach dziecka, wytwarzają lizozym i aktywują inne elementy układu immunologicznego
Neutrofile Mogą działać jak fagocyty, pochłaniając bakterie w przewodzie pokarmowym dziecka
Limfocyty T Niszczą bezpośrednio zainfekowane komórki lub wydzielają chemiczne przekaźniki stymulujące inne elementy układu immunologicznego. Namnażają się w obecności drobnoustrojów wywołujących ciężką chorobę u dziecka. Wytwarzają czynniki wzmacniające własną odpowiedź immunologiczną dziecka.
Cząsteczki
Sekrecyjna immunoglobulina A (SIgA) Wyściela błonę śluzową przewodu pokarmowego, neutralizuje patogeny i toksyny, pobudza makrofagi do fagocytozy
Cytokiny Wspomagają lub wyhamowują odpowiedź zapalną, wpływają na układ immunologiczny, stymulują procesy różnicowania i dojrzewania wielu układów (np. uszczelnienie nabłonka jelit)
Nukleotydy Zwiększają aktywność komórek NK i produkcję interleukiny-2
Laktoferryna Wiąże żelazo, pierwiastek niezbędny do przetrwania dla wielu bakterii. Zmniejszając dostępność żelaza dla bakterii patogennych hamuje ich wzrost. Działa przeciwzapalnie i immunomodulująco zmniejszając aktywność interleukin 1,2, 6 i limfocytów NK
Lizozym Zabija bakterie uszkadzając ich ściany komórkowe, wykazuje działanie chemotaktyczne
Oligosacharydy Wiążą się z drobnoustrojami nie dopuszczając do ich kontaktu z powierzchnią błony śluzowej, pobudzają wzrost bifidobakterii
Laktoperoksydaza Działanie bakteriostatyczne szczególnie w stosunku do paciorkowców
Fibronektyna Zwiększa aktywność makrofagów skierowaną przeciwko bakteriom, ułatwia odbudowę tkanek uszkodzonych przez reakcje odpornościowe w jelitach dziecka
Proteina wiążąca witaminę B12 Zmniejsza ilość witaminy B12 potrzebnej patogenom do rozwoju

TAB. 1 Źródło: http://www.kobiety.med.pl/ [I]

NAWAŁ MLECZNY

Nawał, czyli obrzęk fizjologiczny może, ale nie musi, pojawić się pomiędzy 2 a 5 dobą po porodzie i trwa ok 3-5 dni, nie dłużej jednak niż 10 dni. Jeśli utrzymuje się dłużnej niż do 10-14 doby po porodzie, należy skontrolować sytuację z doradcą laktacyjnym lub lekarzem.

W okresie nawału:

  • przystawiaj dziecko co najmniej 10-12 razy na dobę, dziecko powinno ssać co najmniej 15 minut, najlepiej co 1,5-2 godzin w ciągu dnia i nie rzadziej niż co 3 godziny w nocy,
  • rób sobie chłodne kompresy lub/i  okładaj piersi tłuczonymi liśćmi zimnej, białej kapusty
  • zmieniaj pozycje karmienia, aby mleko spływało z różnych części sutka
  • noś muszle laktacyjne i wygodny biustonosz
  • kładź się płasko na plecach pomiędzy karmieniami
  • używaj ciepłych okładów bezpośrednio przed karmieniem, aby mleko lepiej wypływało[IV]

Z czasem gruczoły sutkowe wyregulują produkcję i nawał ustąpi, piersi jednak jeszcze przez jakiś czas pozostaną pełne. Jeśli pomimo częstego przystawiania będziesz odczuwać dyskomfort możesz użyć laktatora i pomiędzy karmieniami odciągać niewielką ilość pokarmu – do uczucia ulgi. Odciągnięcie może być też przydatne jeśli piersi mamy są duże, a przez wypełnienie mlekiem twarde i trudne do prawidłowego uchwycenia przez dziecko, wówczas odciągnięcie sprawi, że staną się bardziej elastyczne i miękkie, a dziecku będzie łatwiej zassać prawidłowo brodawkę.

Jeśli nawał będzie się utrzymywał dłużej, prawdopodobnie mamy do czynienia z nieprawidłowym odpływem pokarmu z piersi. Przyczyną takie stanu rzeczy jest niewłaściwe przystawianie dziecka do piersi, co uniemożliwia prawidłowe pobieranie pokarmu, warto skonsultować problem ze specjalista laktacji, który oceni przyczynę takiego stanu rzeczy, skontroluje, poprawi sposób przystawiania, a jeśli przyczyną jest krótkie wędzidełko odeśle do specjalisty, który je przytnie.


BRAK NAWAŁU NIE OZNACZA BRAKU MLEKA
I NIE JEST PODSTAWA DO PODANIA BUTELKI


STABILIZACJA LAKTACJI

Laktacja stabilizuje się do 4-6 tyg po porodzie, od tej chwili piersi rozpoczną regularną stałą produkcję, odpowiadająca na potrzebny małego ssaka. Miękkie piersi nie są oznaką braku pokarmu, a jedynie świadczą o tym, że laktacja się ustabilizowała. Piersi to nie magazyn, tylko fabryka, produkują na bieżąco, a produkcja przyspiesza w chwili kiedy dziecko zaczyna ssać. Wiele mam w tym czasie odczuwa przemożna potrzebę picia i jedzenia.

W okresie stabilizowana laktacji bardzo ważne jest przystawianie niemowlęcia na żądanie i zapewnienie mu odpowiednio długiego ssania, nie podawanie innych płynów i smoczka, dzięki temu laktacja dostosuje się to zapotrzebowania na odpowiednio wysokim poziomie i będzie bez problemów zaspakajała potrzeby niemowlęcia.

BRAK POKARMU

Co NIE wpływa na ilość pokarmu?:

  • wielkość piersi
  • ilość wypijanych przez matkę płynów
  • skład jakościowy i ilościowy pokarmów spożywanych przez matkę

Co NIE nie jest oznaką zaniku / braku pokarmu?:

  • miękkie piersi
  • intensywniejsze i częstsze ssanie dziecka
  • płacz dziecka przy piersi

Czego NIE robić?:

  • nie odciągać pokarmu laktatorem aby sprawdzić jego ilość
  • nie karmić dziecka butelką aby sprawdzić ile zjada
  • nie ważyć dziecka przed i po jedzeniu, aby sprawdzić ile zjadło

Co świadczy o najadaniu się dziecka?

  • mokre / brudne pieluszki 7-8 „psikniętych” na dobę i 1-3 kleksów
  • przybory masy ciała (ważenie nie częściej niż raz w tygodniu, optymalnie raz w miesiącu)
  • ogólny stan dziecka

Pozorny niedobór pokarmu może się pojawić w 2-3, 6 tygodniu i 2-3, 6, 9 miesiącu i jest związany ze zwiększeniem zapotrzebowania na mleko, poprzedzającym tzw. „skok rozwojowy”, dziecko w tym okresie może być niespokojnie, płaczliwe zjadać więcej niż do tej pory, jednocześnie wiercić się i nerwowo chwytać i puszczać pierś, nie chcieć w ogóle ssać piersi, nie należy karmić dziecka na siłę, proponować ale uszanować brak chęci, bez obaw DZIECKO SIĘ NIE ZAGŁODZI, należy przeczekać.


NIE JEST TO POWÓD DO PODAWANIA DZIECKU BUTELKI


Najlepsze co może zrobić mama to zachować spokój i położyć się z dzieckiem na kilka dni do łóżka i karmić „do oporu” przystawiając skóra do skóry, podając niezliczoną ilość piersi na zmianę.

Pozorny niedobór może pojawiać się także wieczorami, jest to związane z uspakajaniem dziecka po wrażeniach całego dnia i jednoczesnym dobowym zmniejszeniem poziomu prolaktyny. Co zrobić? j.w. zachować spokój i karmić do skutku przystawiając skóra do skóry.

Jak zwiększyć ilość pokarmu można przeczytać w artykule:
5 kroków do udanego karmienia piersią


POKARM NIE ZNIKA Z DNIA NA DZIEŃ


KIEDY MOŻE POJAWIĆ SIĘ RZECZYWISTY NIEDOBÓR POKARMU

Pewne czynniki wpływające na ilość pokarmu:

 Błędy związane z karmieniem – czynniki zależne od matki i dziecka (o tym także  tutaj):

  • nie wystarczająco częste podawanie piersi, reglamentowanie, wydłużanie przerw, nie karmienie na żądanie tylko np. co 3 godziny
  • podawanie smoczka
  • skracanie czasu przebywania dziecka przy piersi np. nie dłużej niż 20 min (żeby nie zrobił sobie smoczka)
  • podawanie innych płynów niż pokarm z piersi (dopajanie)
  • nieprawidłowe przystawianie dziecka
  • krótkie wędzidełko – niemożliwa prawidłowe „opróżnienie” piersi, tym samym prawidłowe pobierania pokarmu i stymulacje piersi
  • karmienie przez nakładki (osłonki, kapturki)
  • oddzielenie dziecka na noc od matki, kładzenie dziecka do łóżeczka
  • pozostawienie dziecka w dzień w oddzieleniu od matki, zamiast w kontakcie skóra do skóry

Błędy nie związane z karmieniem – czynniki obiektywne, niezależne od matki i dziecka:

  • przewlekły stres,
  • przemęczenie,
  • brak wiary w możliwość wykarmienia dziecka,
  • przyjmowanie niektórych leków,
  • otyłość,
  • palenie papierosów,
  • sporadycznie niedorozwój tkanki gruczołowej,
  • zaburzenia hormonalne,
  • zaburzenia pracy tarczycy (nadczynność),
  • insulinooporność,
  • zespół policystycznych jajników,
  • zabiegi chirurgiczne w obrębie gruczołu piersiowego (otwarta biopsja chirurgiczna po lokalizacji, duktektomia totalna, leczenie oszczędzające BCT, plastyka brodawek, zakładanie implantu met. cięcia okołootoczkowego, redukcja gruczołu piersiowego) (Nagadowska 2005).[II]

MAŁOWARTOŚCIOWY POKARM, CHUDY POKARM

To stwierdzenie powstało w czasach kiedy zalecenia dotyczące karmienia piersią były niezwykle rygorystyczne, zalecano:
Nie więcej niż 7-8 karmień na dobę, nie częściej niż co 3 godziny, a w nocy 6 godzin przerwy (żołądek dziecka miał odpoczywać) karmienia miały się odbywać niemalże z zegarkiem w ręku o godzinie 6-9-12-15-18-21-24 po czym następowała przerwa, jak wiadomo mało, który noworodek jada co 3 godziny, a tym bardziej co 6 godzin w nocy, więc dzieci płakały, zatykano je smoczkami lub podawano glukozę, aby oszukiwać żołądek, już po 6 tyg wprowadzano soczki, do tego wskazówki, że dziecko ma być przy piersi nie dłużej niż 20 min, żeby sobie z mamy nie zrobiło smoczka, takie postępowanie oczywiście kończyło się:

  • zmniejszeniem ilości pokarmu
  • wielogodzinnym płaczem głodnego dziecka
  • frustracja matek
  • niskimi przyrostami

i stwierdzaniem: „Pani ma niewartościowy pokarm” trzeba zacząć dokarmiać, albo w ogóle zacząć karmić sztucznym mlekiem, jako że mieszanek nie było, więc mlekiem w proszku.

Na szczęście współczesny poziom wiedzy o mleku kobiecym daje nam porządną porcję informacji i wiemy, że karmić należy na żądanie, że lekko strawne mleko kobiece zawiera leptynę – hormon odpowiedzialny za uczucie sytości, a w połączeniu z małym  żołądkiem daje nam bardzo częste i długie karmienia.

Najważniejszą funkcją piersi jest to, że zaspakaja niemalże wszystkie potrzeby, a w pierwszym trymestrze życia dziecka jest zewnętrznym odpowiednikiem pępowiny.

TO DLACZEGO MOJE DZIECKO PŁACZE I CHCE CIĄGLE BYĆ PRZY PIERSI?

Bo przez 9 miesięcy było w ciepłym, bezpiecznym brzuchu, w brzuszku, w którym światło i dźwięki z zewnątrz były przytłumione, a dostawy składników odżywczych stałe, wyszło na świat, a tu głośno, jasno i jeszcze trzeba się upominać o wszystko. Płacz jest formą komunikacji – jedyną jaką zna dziecko i jedyną w jaką zostało wyposażone, dopiero nauczy się, jak inaczej komunikować potrzeby, póki co to płacz informuje o potrzebach, a pierś mamy jest jedyną formą zaspokojenia większości z nich.

O czym komunikuje płacz, marudzenie, jęki:

  • jestem głodny
  • chce mi się pić
  • nudzi mi się
  • tęsknię
  • boje się
  • jest mi zimno
  • jest mi gorąco
  • przejadłem się
  • jestem śpiący
  • obudziłem się
  • o mam mokro
  • zrobiłem kupkę
  • chce sobie possać
  • chce się przytulić
  • nie odchodź
  • gdzie jesteś?
  • daj teraz tego drugiego
  • leci za wolno, zrób coś!
  • przestraszyłem się
  • boli mnie

Pokarm kobiecy jest zawsze bardzo wartościowy i idealnie dopasowany do potrzeb konkretnego niemowlęcia.

Do tej pory nie poznano w pełni wszystkich składników jednakże jest niezaprzeczalnie substancją żywą, odpowiadającą na bieżące zapotrzebowanie noworodka, niemowlęcia i małego dziecka w różnorodne składniki, takie jak: proteiny, enzymy, lipidy, cholesterol, węglowodany, witaminy, składniki mineralne i makroelementy, wspomniane składniki odpornościowe, WODĘ, która stanowi 88% składu mleka oraz kultury bakterii probiotycznych: Lactobacillus i Bifidobacteria – badania wykazały, że pokarm kobiecy zawiera w zależności od matki ponad 700 różnych szczepów probiotycznych [III].

„Profil szczepów bakteryjnych u niemowląt karmionych wyłącznie piersią zawiera niemal dziesięciokrotnie więcej bifidobakterii niż u niemowląt karmionych sztucznie. (Harmsen 2000) W stolcu niemowląt karmionych piersią izoluje się więcej pałeczek kwasu mlekowego, a u niemowląt karmionych mieszankami więcej szczepów Clostridium i Bacteroides. (Harmsen 2000, ESPGHAN 2004)

Znaczenie mikroflory jelitowej polega na:

  • troficznym (odżywczym) wpływie na strukturę jelita (poprzez syntezę krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i poliamin);
  • syntezie witamin B1, B2, B12, K;
  • stymulacji układu immunologicznego;
  • udziale w przemianach metabolicznych (konwersji bilirubiny do urobiliny, cholesterolu do koprostanolu, dekoniugacji kwasów tłuszczowych)
  • udziale w procesach karcinogenezy. (Tannock 2001)”[I]

whats-in-breastmilk-poster-canada
Infografika prezentująca skład mleka kobiecego, w stosunku do mieszanki

Źródła:

http://www.kobiety.med.pl/ [I]
http://www.kobiety.med.pl/[II]
http://www.breastfeedingbasics.com [IV]
http://www.eurekalert.org/[III]