Żółtaczka

Download PDF

Hiperbilirubinemia to podwyższony poziom bilirubiny we krwi.  Za prawidłowy poziom uznaje się wartości maksymalne 12mg% w 4-tej dobie u noworodków donoszonych i 15mg% w 7 dobie u wcześniaków. Takie wartości noszą nazwę żółtaczki fizjologicznej. Żółtaka taka ustępuje samoistnie do 14 doby życia u noworodków donoszonych i do 21 doby u wcześniaków, a przedłużanie się objawów może być związane z karmieniem piersią (geneza takiej sytuacji nie jest do końca poznana). Rozróżnia się 2 typy żółtaczki związanej z karmieniem piersią.

Żółtaczka jest spowodowana nagromadzeniem się we krwi cząsteczek bilirubiny w postaci żółtego pigmentu, który powstaje z rozkładu starych czerwonych krwinek. Jest to naturalny proces rozkładu czerwonych krwinek i zazwyczaj nie powoduje żółtaczki, gdyż wątroba metabolizuje go, a następnie zostaje wydalona z organizmu. U noworodków  w wyniku niedojrzałości wątroby, enzym odpowiedzialny za metabolizowanie bilirubiny jeszcze w pełni nie działa, stąd żółtaczka fizjologiczna. Występuje ona w pierwszych dniach życia dziecka. Co więcej, noworodki mają więcej czerwonych krwinek niż dorośli, a tym samym, dochodzi do rozpadu większej ich ilości jednocześnie. Jeśli dziecko jest wcześniakiem, poród był trudny, matka ma cukrzycę, lub większą niż przeciętna ilość rozpadających się czerwonych krwinek (np.: w przypadku konfliktu serologicznego), wówczas poziom bilirubiny we krwi może być wyższy niż przeciętny.

10997633_1069461839745967_5064110878339689637_n
Zażółcony noworodek z hiperbilirubinemią , zdjęcie poglądowe

KIEDY MÓWIMY O ŻÓŁTACZCE PATOLOGICZNEJ?

POSTAĆ WCZESNA
Żółtaczka dzieci karmionych piersią wykrywana jest u 13% noworodków. Stężenie bilirubiny jest wyższe niż 12mg% i pojawia się zwykle w okolicy 2-3 doby życia. Jest to następstwo zbyt późnego rozpoczęcia karmienia, niewystarczająco częste przystawianie dziecka lub nieefektywne ssania dziecka. Wyniku tego jest podniesienie bilirubiny w osoczu, co wzmaga wchłanianie jelit i powoduje wzmożone krążenie wątrobowo-jelitowe.

POSTAĆ PÓŹNA
Żółtaczka pokarmu kobiecego pojawia się pod koniec 1 tygodnia życia u 2-4% noworodków. Stężenie bilirubiny przekracza wtedy 10mg%, a pod koniec 2 tyg może nawet osiągać wartości 20-30 mg% (wartości powyżej 30mg% mogą stanowić zagrożenie dla życia dziecka). W takim przypadku poziom bilirubiny spada bardzo wolno i może trwać 4 – 12 tygodni. Do końca nie poznano mechanizmu jej występowania. Podejrzewa się zaburzenia przemiany bilirubiny w wątrobie w związku z obecnymi w pokarmie czynnikami opóźniającymi glukuronidację (Glukoronizacja to sprzęganie (czyli łączenie) z kwasem glukoronowym różnych substancji żeby stały się rozpuszczalne i mogły zostać wydalone z moczem).

Podanie witaminy K w dawce uderzeniowej uznawane jest za jeden z możliwych czynników powodujących wystąpienie żółtaczki noworodkowej, a dalsza jej suplementacja może się przyczyniać do opóźnienia i wydłużenia procesu wydalania bilirubiny z organizmu. Jednakże dzieci z żółtaczką są bardziej narażone na wystąpienie krwotoków w tym VKDB. Jeśli mama decyduje się na podanie dziecku zastrzyku z witaminą K należy opóźnić ten moment do zakończenia pierwszego karmienia piersią, ale nie później niż do 6 godzin od porodu. Należy zauważyć, że zwiększenie stężenia witaminy K w surowicy matki zwiększa podaż witaminy w mleku.
ZALECENIA: 
Noworodki zdrowe, donoszone: 0,5mg domięśniowo lub 2 mg doustnie (odchodzi się od podawania doustnego ze względu na różny stopień wchłaniania w zależności od dziecka), noworodki urodzone przedwcześnie: ƒponiżej 1,5 kg: 0,3 mg domięśniowo lub dożylnie; ƒ powyżej 1,5 kg: 0,5 mg domięśniowo.

Więcej o suplementacji: Suplementy dla dzieci karmionych piersią

POSTĘPOWANIE

Aktualne badania kwestionują wartość diagnostyczno-leczniczą testu karencji, nierzadko wykonywanego nieprawidłowo. Wydłuża się jego przebieg nawet do 2-3 dób lub przeprowadza zbyt wcześnie, przed ukończeniem 1 tygodnia życia. Taki sposób przeprowadzenia testu ma wpływ na psychikę młodej mamy. Zbędnie i źle przeprowadzony test potrafi zachwiać jej wiarę w siebie i w korzyści płynące z karmienia piersią. Dodatkowo, dzieci często  nie są w tym okresie karmione metodami alternatywnymi, a podanie butelki ze smoczkiem może zaburzyć prawidłowy odruch ssania piersi.

TEST KARENCJI – PRAWIDŁOWY PRZEBIEG

  • odstawienie dziecka od piersi,
  • oznaczenie wyjściowego poziomu bilirubiny,
  • czas trwania – 12 godzin,
  • podawanie pokarmu drenem lub z kubeczka,
    • pokarm odciągnięty i pasteryzowany,
    • mieszanka,
  • zmniejszenie się poziomu bilirubiny o 2mg% potwierdza rozpoznanie, brak zmiany sugeruje inną przyczynę.

U większości noworodków, bez względu na przyczynę hiperbilirubinemii  i zastosowaną terapię należy kontynuować karmienie piersią, także w trakcie fototerapii należy kontynuować karmienie piersią. Brak jest  dowodów, że zwiększenie ilości płynów podawanych doustnie lub dożylnie (w tym podawanie glukozy) przyspiesza wydalanie bilirubiny u dzieci, u których jednoczesnie prawidłowo przebiega karmienie piersią. Jednakże niewłaściwe karmienie lub problemy w karmieniu mogą nasilić objawy żółtaczki. Z tego względu matce noworodka, u którego problem został stwierdzony, należy zapewnić dodatkowe wsparcie laktacyjne, aby zapewnić prawidłowy przebieg karmienia piersią. U dzieci z hiperbilirubinemią, u których zachodzą problemy z karmieniem piersią może dojść do odwodnienia. W takiej sytuacji zaleca się dokarmianie odciągniętym pokarmem matki w ostateczności odpowiednim preparatem mlekozastępczym. Należy zrobić to kubeczkiem do pojenia noworodków i niemowląt.


Hiperbilirubinemia może powodować senność i brak apetytu, dlatego ważne jest pilnowanie regularnych pór karmień, wybudzanie i pobudzanie dziecka do ssania. Regularne i czeste przystawianie do piersi stymuluje proces wypłukiwania bilirubiny oraz wpływa korzystnie na podaż pokarmu – laktacje. W przypadku mało ewfektywnego pobierania pokarmu przez noworodka należy niewyssany przez dziecko pokarm odciągnąć i dokarmiać nim dziecko zarówno w trakcie karmienia (system SNS) jak i pomiędzy.


Żółtaczka patologiczna inaczej niż choroba hemolityczna (nawet w przypadku transfuzji wymiennej), zakażenie wewnątrzmaciczne lub nabyte, zapalenia wątroby i niedoczynności tarczycy, nie stanowi podstawy do odstawienie dziecka od piersi. W sporadycznych przypadkach skrajnie ciężkiej żółtaczki, można rozważyć okresowe odstawienie niemowlęcia od piersi.

Jedynie rozpoznanie galaktozemii jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do kontynuacji karmienia piersią. 

Źródła:
http://www.mp.pl/
http://www.nbci.ca/
http://pediatrics.about.com/
http://kellymom.com/
http://www.mz.gov.pl.

8 thoughts on “Żółtaczka

  • Zgodnie z nowymi, zaktualizowanymi zaleceniami wszystkie noworodki urodzone o czasie powinny otrzymać witaminę K (max. do 5. godziny życia) w dawce 1 mg domięśniowo lub 2 mg doustnie, w przypadku gdy rodzice nie wyrażają zgody na podaż domięśniową lub są przeciwwskazania do podania tą drogą. Noworodki urodzone przedwcześnie: 0,5 mg domięśniowo (u dzieci z masą ciała < 750 g możliwa podaż dożylna).

    Zmianie uległa również rekomendowana dawka w dalszej suplementacji u dzieci karmionych piersią:
    – dzieci urodzone o czasie oraz przedwcześnie (≥ 34. t.c.) powinny otrzymywać 150 µg/dobę doustnie od 3. t.ż. (od 15. d.ż) do końca 3. m.ż.
    – dzieci urodzone przedwcześnie (< 34. t.c.) powinny otrzymywać 25 µg/dobę doustnie od 3. t.ż. (od 15. d.ż) do końca 3. m.ż.

    Borszewska-Kornacka M. K., Czech-Kowalska J, Dobrzańska A. Zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K. Stand Med Pediatr 2016;13:26-37(zastępują wcześniejsze zalecenia Zespołu Ekspertów powołanego przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii w 2007 r.) http://www.standardy.pl/artykuly/id/1062

  • „Podanie witaminy K w dawce uderzeniowej uznawane jest za jeden z możliwych czynników powodujących wystąpienie żółtaczki noworodkowej, a dalsza jej suplementacja może się przyczyniać do opóźnienia i wydłużenia procesu wydalania bilirubiny z organizmu.”

    Z chęcią zapoznam się ze źródłem tej informacji, bo dość często na nią trafiam. Z badań, do których udało mi się dotrzeć wynika, że ryzyko wystąpienia żółtaczki dotyczy suplementacji menadionem (wit. K3), nie filochinonem (wit. K1).

    Od 1939 roku do zapobiegania VKDB wykorzystywano preparat z menadionem (witamina K3, syntetyczna pochodna rozpuszczalna w wodzie) w dawce 1 mg, jednak nie zawsze było to skuteczne (VKDB i zgony z nią związane nadal występowały u niektórych dzieci). W związku z tym, lekarze zaczęli podawać coraz większe dawki menadionu. W 1953 r. opublikowano pierwsze badania, z których wynikało, że duże dawki menadionu mogą przyczyniać się do niedokrwistości hemolitycznej, a w 1956 r. powiązano to z hiperbilirubinemią, ciężką żółtaczką oraz żółtaczką jąder podkorowych prowadzącą do śmierci (w badaniu z UK noworodki donoszone otrzymywały 10 mg menadionu jednnorazowo, a wcześniaki 10-50 mg). Po tych doniesieniach zdecydowano o zmniejszeniu dawki, a w przeciągu następnych 5 lat preparat ten został zastąpiony preparatem z filochinonem (witamina K1, rozpuszczalna w tłuszczach). Witamina K1 (filochinon) jest to produkt obecnie wykorzystywany do profilaktyki i leczenia VKDB (zarówno do stosowania pozajelitowego jak i doustnie) i nie wykazuje on takich działań jak menadion (porównując te dwa związki ze sobą zauważono, że stężenie bilirubiny po podaniu menadionu jest znacząco wyższe, niż po podaniu wit. K1).
    http://fn.bmj.com/content/88/2/F80.1.abstract

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *